Analyse 2014-04

Selon une enquête récente [1], plus de 98% des naissances se passent en milieu hospitalier et moins de 1% à domicile. Même si cela reste marginal par rapport aux naissances en milieu hospitalier, de plus en plus de femmes font le choix d’un accouchement à domicile [2]. Pendant des décennies, la médecine a été louée pour ses bienfaits dans la sécurisation des naissances, tant pour la mère que pour l’enfant. On constate aujourd’hui comme un retour de balancier par rapport aux excès de l’approche hyper-médicalisée. Entre 2008 et 2010, en région bruxelloise, le nombre d’accouchements à domicile a presque triplé [3].

Les motivations des femmes qui souhaitent accoucher à domicile peuvent être d’ordres différents, mais celles qui font ce choix sont souvent animées par une recherche de plus d’humanité autour de la naissance. Si l’évolution de la médecine ces dernières décennies a permis une diminution des risques, la grande technicité du milieu hospitalier a aussi entrainé une certaine déshumanisation. Or, comme le rappellent les promoteurs de l’accouchement à domicile, la grossesse n’est pas une maladie et ne nécessite donc pas d’environnement médicalisé dans la plupart des cas et l’accouchement doit être envisagé comme un acte naturel.

Les risques

Considéré comme un retour en arrière par une bonne partie des milieux médicaux, l’accouchement à domicile ne semble pourtant pas présenter davantage de dangers que l’accouchement en milieu hospitalier, pour autant qu’il soit planifié et accompagné d’un intervenant qualifié et compétent. Contrairement à la plupart des études citées généralement, qui font état d’un pourcentage de risque plus élevé en milieu hospitalier, une étude américaine récente [4], qui porte sur 13 millions de naissances survenues aux Etats-Unis entre 2007 et 2010, parlait, elle, de risques dix fois plus élevés pour les accouchements à domicile. Mais elle ajoutait aussi que la solution des maisons de naissance, à proximité d’infrastructures hospitalières, doit être promue.

Il est vrai que les maisons de naissance [5], sorte de solution intermédiaire, se développent de plus en plus. Animées par des sages-femmes, ces maisons de naissance proposent un accompagnement de la grossesse et la possibilité d’accoucher « comme chez soi », mais avec une infrastructure et un suivi bien adapté. En cas de risque particulier détecté par la sage-femme, la patiente peut être transférée en milieu hospitalier. Ces maisons de naissance cherchent d’ailleurs souvent à s’implanter à proximité d’une maternité, comme c’est le cas de L’Arche de Noé [6], la maison de naissance namuroise située à quelques centaines de mètres d’une maternité.

Pour les défenseurs de l’accouchement à domicile ou en maison de naissance, c’est bien la médicalisation à outrance de la naissance qui fait peser des risques sur l’enfant. Dans un but de qualité de vie des obstétriciens, les naissances ont été de plus en plus programmées et provoquées, en semaine et en journée. Mais parallèlement à cela, les naissances par césarienne se sont multipliées (quasi 20% de naissances par césarienne aujourd’hui en Belgique), dans le but d’éviter tout risque. Or, ces deux évolutions sont néfastes pour l’enfant. Pour Bénédicte de Thysebaert, sage-femme, le fait de provoquer l’accouchement retire souvent à l’enfant deux à trois semaines de gestation dans le ventre de sa mère et la césarienne est toujours un choc pour la maman comme pour le bébé.

En plus de ces deux facteurs de risques, la population est aujourd’hui beaucoup plus sensibilisée aux maladies nosocomiales qui se développent en milieu hospitalier, où les services de maternité côtoient les autres services et toutes les maladies qui y sont traitées. Chez soi ou en maison de naissance, il n’y a pas de malades et les risques sont donc moindres.

L’aspect financier

Si l’aspect humain est prioritaire pour la plupart des parents qui font le choix d’accoucher hors milieu hospitalier, l’aspect financier n’est pas négligeable non plus. Même si la durée des hospitalisations a eu tendance à diminuer ces dernières années, et cela également pour les accouchements, le coût d’une journée en hôpital reste élevé, pour les patients mais aussi pour l’assurance maladie et donc pour la société tout entière. Une étude [7] récente des Mutualités libres indique ainsi que l’accouchement à la maison peut coûter jusqu’à dix fois moins qu’un accouchement à l’hôpital. Selon les chiffres cités par les Mutualités libres, un accouchement par césarienne coûte 5554,28 €, dont 28% à charge de la patiente, soit 1541 €. Un accouchement par voie basse en milieu hospitalier coûte 4004,53 €, dont 27% à charge de la patiente, soit 1095 €. Un accouchement en hôpital de jour ou « one day » coûte 1077,47 €, dont 21,30% à charge de la patiente, soit 229,47 €. Et un accouchement à domicile coûte 592,46 €, dont 0,02% à charge de la patiente. On voit donc que les différences sont significatives. En termes de politique de santé publique et à l’heure où les dépenses de santé ont tendance à exploser suite à l’allongement de l’espérance de vie, l’encouragement de l’accouchement hors milieu hospitalier mérite donc d’être envisagé sérieusement.

Critères de choix

À titre individuel, les femmes et les parents sont confrontés à la nécessité de faire un choix parmi les offres qui se présentent à eux. Il est à signaler que la tendance massive oriente vers l’accouchement en milieu hospitalier, puisque les accouchements à domicile ou en maison de naissance ne représentent qu’un pourcent des naissances environ. Celles et ceux qui effectuent un choix alternatif vont un peu à contre-courant et doivent donc étayer leur choix et l’argumenter, ne serait-ce que pour faire face à l’incompréhension qui peut apparaître dans leur entourage familial ou social, voire auprès de leur médecin ou gynécologue. Pas mal de parents qui ont fait ce choix alternatif parlent en effet de l’incompréhension qu’ils ont rencontrée, du moins dans un premier temps, l’entourage considérant souvent qu’ils prennent des risques inconsidérés pour leur futur enfant.

Parmi les critères qui peuvent guider leur choix, le plus souvent évoqué est l’aspect humain. En se faisant accompagner par une sage-femme plutôt qu’un gynécologue, la relation humaine entre le patient et l’intervenant est souvent plus humaine, ne serait-ce que parce que la sage femme prend davantage de temps. Si le gynéco accorde 20 minutes en moyenne par patiente, il n’est pas rare qu’une sage-femme en maison de naissance passe une heure avec la future maman. Par ailleurs, le milieu hospitalier est par définition un univers davantage régi par des nécessités d’efficience, où l’organisation du travail est très stricte et où l’environnement technique prend parfois une place très importante. Se réapproprier le processus de la naissance est donc plus aisé dans des structures plus petites et moins techniques. Cela ne signifie pas pour autant que les femmes qui font ce choix s’inscrivent en opposition aux évolutions technologiques qui ont fait progresser la médecine. Les échographies de contrôle sont pratiquées et permettent de suivre l’évolution de la grossesse.

Le deuxième type de critères qui guident le choix des femmes concerne la sécurité. Non seulement il faut évaluer les risques possibles d’une naissance en milieu extrahospitalier, mais il faut aussi prendre le risque de s’opposer à l’incompréhension ambiante en cas d’incident, ce qui n’est jamais à exclure, ni en milieu extrahospitalier, ni en milieu hospitalier. Mais à l’hôpital, l’entourage pensera « que tout ce qui était possible a été fait ». Néanmoins, les différentes études ne semblent pas indiquer de risques particuliers à accoucher chez soi ou en maison de naissance, pour autant que des précautions normales soient prises.

Le troisième type de critères est d’ordre financier. Comme on l’a vu, l’accouchement extrahospitalier coûte beaucoup moins cher, non seulement aux parents, mais aussi à la société. Même si les femmes ou les couples qui optent pour ces alternatives ne sont pas nécessairement motivés par un souci d’économie, cet élément est non négligeable. Il serait donc peut-être nécessaire de soutenir la création de nouvelles maisons de naissance et de mettre sur pied des campagnes d’information sur les possibilités d’accoucher en milieu extrahospitalier.

Par ailleurs, pour Couples et Familles, il faudrait veiller à ne pas remplacer une pression sociale par une autre. Si cette manière plus humaine d’envisager la naissance mérite d’être soutenue, il ne faut pas perdre de vue que cela s’inscrit dans un mouvement plus global de retour à une certaine « nature », où l’on incite les femmes à allaiter le plus longtemps possible, par exemple, ce qui peut aussi les enfermer à nouveau dans leur rôle de mère [8] et créer de nouvelles inégalités sur le marché de l’emploi. Si la liberté de choix est à promouvoir, il faut aussi veiller aux effets pervers que certaines politiques pourraient entrainer [9].

[1] Le coût hospitalier des accouchements en Belgique, Mutualités libres, novembre 2012, disponible sur www.mloz.be.
[2] En France, un « Collectif de Défense de l’Accouchement à Domicile » a été créé fin 2013 en vue de rendre possible l’accouchement à domicile pour les femmes de plus en plus nombreuses qui le souhaitent. Un des obstacles est la question de l’assurance des sages-femmes. Voir http://choisirsonaccouchement.wordpress.com.
[3] « Accoucher ici ou là, mais comme chez soi », Guillaume Lohest, in L’Appel, n°362, décembre 2013.
[4] Etude réalisée par les médecins et chercheurs du New York Presbyterian Weill Cornell Medical Center, publiée dans le Journal américain de Gynécologie et d’obstétrique, citée par www.infobebes.com.
[5] Cinq maisons de naissance existent actuellement en Fédération Wallonie-Bruxelles : La Maisonnée à Liège, L’Arche de Noé à Namur, L’Arbre à Théodore à Bruxelles, Clinisoins à Haine-Saint-Paul et La Dixième Lune à Welkendraedt.
[6] L’Arche de Noé, rue Loiseau, 39 à 5000 Namur, www.maison-de-naissance.be.
[7] Le coût hospitalier des accouchements en Belgique, Mutualités libres, novembre 2012, disponible sur www.mloz.be.
[8] Cf. « Retour au naturel = retour des femmes à la maison », analyse 2010-16 de Couples et Familles, disponible sur www.couplesfamilles.be.
[9] Analyse rédigée par José Gérard.